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2005/11/15(火) 23:31:47 [MBA・勉強]

Management Practiceの授業で1986年のスペースシャトル打上げ失敗のドキュメンタリービデオを見ました。爆発の直接の原因はロケットブースタ(SRB:シャトル本体ではなく、脇の推進体)のOリングの隙間から燃焼ガスが噴き出したことです。このOリング(ダブルシール)はブースターの胴体のアーティキュレーションに追従して燃焼ガスをシールする設計なのですが、打上げ時のOリングの温度が設定値より20度以上低かったことによりOリングが胴体の動きに追従しなかったのです。

危険性が打上げ事前チェックの際にエンジニアから指摘されていたにも関わらず、なぜ打上げに至ったのかというのがこのケースのポイントです。詳細は端折りますが、全世界の注目を集める国家プロジェクトであるシャトルの発射をこれ以上延期するわけにはいかないという圧力のもとで、NASAの担当者がミーティングでのパワーゲームを制してエンジニアの反対を押し切ってしまいます。授業のテーマは組織内のパワーについてであり、ミーティングにおいて担当者がどのようにパワーをコントロールしたかを議論したのですが、私の個人的な関心は担当者がエンジニアの反対にも関わらず打上げを実行してしまったことにありました。このような失敗はスペースシャトル打上げのような一大プロジェクトではなくとも我々の身近な所でも起き得る事で、例えば工程を守るために品質や安全面で妥協したり、踏むべき手順をスキップしたりしてしまうことがあります。私にも経験がありますが、興味深いことに、誰からも指示が何もないのに自分で勝手に圧力を感じてショートカットしてしまいたい誘惑にかられたりします。で、シャトルが大爆発して初めて自分の犯した失敗の重大さに気付く訳です。失敗の金銭的・時間的・精神的代償は大きく、しっかり手順を踏んでやった場合よりはるかに大きな損失を被る事になります。ということで、クリティカルな時ほどきちんと手順を守りましょう、クライテリアを守りましょう。急がば回れという言葉もあります。
自戒を込めて。
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